Mujer de 45 años, dos hijos, talvez tres, partos vaginales. Alguna cirugía ginecológica, (es que alguien le diagnostico mioma uterino (fibroma) También algún ginecólogo hablo de un pequeño prolapso. Pero lo cierto es que desde hace algún tiempo esta mujer presenta perdidas de orina con la tos o un desprevenido estornudo, y, lo que es peor, en los últimos tiempos no debe olvidar salir con “paños” o “toallitas” ya que las perdidas se volvieron mas molestas, hasta el punto de volver a casa con mal olor o manchas en la ropa interior o simplemente ha debido abandonar la actividad física, el gimnasio y el uso de escaleras porque sus perdidas son evidentemente mas importantes.
Su urólogo le diagnostico “incontinencia de orina de esfuerzo” y le propuso una cirugía para corregirla.
Mujer de 60 años, sin antecedentes de relevancia, que viene notando desde hace algún tiempo urgencia al momento de sentir deseo miccional, empieza en los últimos meses a notar que aunque responde a esa urgencia de la mejor manera posible: “no llega”. Sin contar que desde hace ya un par de años debió acostumbrarse a dormir entrecortado por levantarse una, dos o más veces en la noche a orinar. Las perdidas siempre van precedidas de deseo miccional y no tienen relación con los esfuerzos. Sus perdidas pueden variar desde unas pocas gotas hasta el vaciado completo de la vejiga.
El urólogo de esta paciente le diagnostico “incontinencia de orina de apremio” y le indico tratamiento con fármacos.
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Si bien estos son los casos típicos que obligan a una mujer a consultar al medico urólogo, la gran mayoría de ellas presenta una combinación, dentro de un amplio “espectro de grises” de incontinencia de orina “de esfuerzo” o “stress” y de incontinencia de orina “de apremio” o “de urgencia”.
Poder identificar adecuadamente hasta que punto incide el apremio en una incontinencia de esfuerzo y hasta donde el esfuerzo puede contribuir o agravar una incontinencia de urgencia es la clave que debe hallar el medico urólogo para que su tratamiento resulte exitoso.
Para poder entender por que una persona pierde la capacidad de contener la orina dentro de la vejiga hasta el momento que ésta considere oportuno orinar, se debe comprender en primer lugar en que consiste el funcionamiento del aparato urinario inferior: básicamente la vejiga debe recibir la orina procedente de ambos riñones, distenderse en forma relajada (sin aumentar la presión en su interior) durante lo que se denomina “fase de llenado vesical” mientras el esfínter de la uretra (conducto que comunica la vejiga con el exterior) se mantiene contraído. Debe, a su vez, su musculatura denominada “detrusor”, contraerse con una fuerza adecuada que asegure su total vaciado durante la llamada “fase miccional o de vaciado” para esto ultimo un músculo uretral llamado esfínter debe relajarse al momento en que la vejiga se contrae, fenómeno que se conoce como “sinergia detrusor-esfínter” y se encuentra regulado por un complejo sistema neurológico en el que participa en Sistema nervioso central (SNC) y el sistema Nervioso Autónomo (SNA). Además cuando se produce un aumento de presión abdominal que se transmite sobre la vejiga, se produce un aumento de la actividad esfinteriana refleja que evita la perdida de orina.
De esto se deduce que la incontinencia puede ser resultado del mal funcionamiento del músculo vesical (detrusor), del músculo uretral (esfínter), de ambos o finalmente debido a la falta de coordinación entre el esfínter y el detrusor denominado “disinergia”.
A su vez y comprendido esto podemos decir que cuando una persona sufre incontinencia de orina de apremio, seguramente se debe al mal funcionamiento del músculo vesical durante la fase de almacenamiento, contrayéndose fuera de la voluntad del paciente y generando perdida cuando la presión vesical es tan elevada que logra vencer la resistencia uretral y produciendo la sensación de “urgencia” cuando la presión vesical no resulta tan elevada como para “abrir” el esfínter. Se llaman (contracciones no inhibidas)
Cuando el músculo uretral se encuentra debilitado pequeños aumentos de la presión abdominal que se transmitan sobre la vejiga producirán perdida, también se produce perdida de orina cuando el esfínter es normal pero cambios anatómicos secundarios a partos, cirugías pelvianas o prolapsos alteran la normal transmisión de presiones antes señalada. Estamos entonces clínicamente, ante una “incontinencia de orina de stress”.
URODINAMIA
Si bien el diagnostico que resulta del examen de la paciente y sus síntomas suele acercar bastante a la realidad, la única forma de hacer un diagnostico exacto es mediante un estudio denominado “urodinamia” o “estudio urodinamico completo”. ¿En que se basa este estudio? En el análisis de las presiones y sus cambios en el aparato urinario inferior durante el llenado y vaciado vesical mediante electrodos ubicados el la vejiga, en el recto (para medir los cambios de presión abdominal durante los esfuerzos, que puedan transmitirse a la vejiga) y en la superficie perineal (para monitorear la actividad electromiografica del esfínter). Estudio que se acompaña de un completo examen ginecológico, evaluación de posibles prolapsos (pop-Q), descartar hipermovilidad uretral con el test del hisopo (Q-tip) y flujometria libre (medición de la velocidad de flujo urinario previo a la colocación de electrodos, que permite tener una idea inicial del funcionamiento del esfínter uretral, evitando el sesgo producido por efecto obstructivo de los catéteres).
Aproximadamente la realización del estudio lleva entre 40 y 60 minutos, dependiendo de la complejidad que presente cada caso en particular.
Los resultados se grafican en papel impreso y pueden grabarse en CD para reproducción en tiempo real. Este estudio, que no requiere anestesia y tiene riesgos escasos de complicaciones, tiene además, un costo accesible y actualmente se puede realizar a través del sistema de obras sociales en nuestro país. Más aun, en muchos casos se exige el resultado de una urodinamia antas de la corrección quirúrgica del trastorno.
Curva de flujo (flujometria) se grafica la velocidad de flujo urinario en funcion del tiempo: observese que vaciar la vejiga a esta paciente le llevo mas de 3 minutos. Las tipicas “ondas en serrucho” hacen inferir vaciado vesical mediante esfuerzo abdominal. Esta paciente presentaba incontinencia con residuo post-miccional elevado y mejoro su condicion mediante tratamiento con alfa-bloqueantes que disminuyeron el residuo y mejoraron la curva de vaciado.
Ejemplo de estudio urodinamico donde puede observarse una vejiga estable durante el llenado y un vaciado normal y completo, pero con perdidas con los esfuerzos (tos) Esta paciente presentaba hipermovilidad uretral y se beneficio con un implante de sling medio uretral.
Esquema del sistema de cuantificacion del prolapso de organos pelvicos (pop-Q) Unico metodo de lenguaje internacional que permite una informacion completa del estado anatomico de los organos pelvicos femeninos.
CORRECCION QUIRURGICA
La cirugía de la incontinencia de orina ha experimentado una importante revalorizacion en los últimos años, entre otras causas debido al aporte realizado por anatomistas que demostraron la importancia de los mecanismos de sostén pelviano y la musculatura del perineo (piso pelviano) en la génesis del desorden y paralelamente, el desarrollo de prótesis (mallas) con el objeto de reemplazar o reforzar estas estructuras cuando estuvieren dañadas.
Es así como se desarrollaron mallas para corregir prolapsos, mallas para fijar y reforzar la parte medial de la uretra (slings) acompañadas del desarrollo de técnicas quirúrgicas poco invasivas (cirugías mediante pasaje de agujas, laparoscopia, cirugía endoscopica, implantes por punción esfínteres artificiales o inyección de sustancias) lo que ha mejorado sensiblemente los resultados de los métodos de cirugía tradicional, que no habían sido exitosos a largo plazo. La cirugía actual, sin embargo, ha resultado a la vez segura y estética, eficaz para tratar una enfermedad que altera sensiblemente la calidad de vida de quienes la sufren.
